Kalziphylaxie bei chronischer Niereninsuffizienz (Lösung b) und c) ist richtig)

Kommentar
Die klinisch-histopathologische Konstellation ist typisch: Der histologische Nachweis von Kalkablagerungen in den Wänden subkutaner Gefäße mit Lichtungsobliteration führt beim beschriebenen klinischen Bild zur Diagnose.
Laborchemisch findet sich meist ein sekundärer oder tertiärer Hyperparathyreoidismus mit entsprechenden Veränderungen der Calcium- und Phosphatspiegel im Serum. Wichtig ist der Ausschluß einer Vaskulitis, da das klinische Bild sehr suggestiv für diese Diagnose ist und Kortikosteroidgaben das Krankheitsbild verschlechtern oder provozieren können.
Pathophysiologisch handelt es sich wahrscheinlich um eine metastatische Kalzinose mit bevorzugt Gefäßwandablagerungen, aber auch diffusen Gewebssverkalkungen. Zusätzliche Alterationen des Gerinnungssystems, insbesonders ein Protein-C-Mangel werden diskutiert. Konsequenz ist die ischämische Hautnekrose mit Ulzeration.
Eine frühzeitige Parathyreoidektomie ist zumindest bei lebensbedrohlichen Verläufen zu erwägen.

Literatur
Worth, R.L (1998)
Calciphylaxis: pathogenesis and therapy.
J Cutan Med Surg 2(4):245-248
Zouboulis, C.C et al. (1996)
Fulminant metastatic calcinosis with cutaneous necrosis in a child with end-stage renal disease and tertiary hyperparathyroidism.
Br J Dermatol 135(4):617-622

Fall 2 P. Kiehl, Hannover

Lokalisierte involutionale Lipoatrophie (Lösung e) ist richtig)

Kommentar
Die o.a. Krankheitsbezeichnung geht auf Peters und Winkelmann 1986 zurück, die typische histopathologische Veränderungen dieser Sonderform der nichtentzündlichen, lokalisierten Lipoatrophien beschrieben.
Charakteristische histopathologische Befunde sind danach Subkutisalterationen mit:
- umschriebenen, unterschiedlich großen Fettgewebslobuli
- insgesamt auffällig kleinen Fettzellen variabler Größe und Form
- ein Hintergrund aus hyalinem Material
- minimale oder fehlende entzündliche Reaktion (mit Ausnahme von Makrophagen)
- zahlreiche, prominente Kapillaren
- häufig myxoide Stromareaktion

Diese Umwandlungen sind z.T. nur in der Peripherie von Fettgewebslobuli ausgeprägt und erinnern an foetales Fett. Differentialdiagnostisch kann die Pleomorphie der auffällig kleinen Zellen und die zugunsten der Kerne verschobene Kernplasmarelation an einen Fettgewebstumor, sogar an ein hochdifferenziertes Liposarkom, denken lassen. Lipoblasten finden sich aber nicht.
Anamnestisch werden häufig, aber nicht immer, Injektionen in das betreffende Areal angegeben. Während bei dem inflammatorischen Typ der lokalisierten Lipoatrophie immer auch an Autoimmunreaktionen am Fettgewebe und eine Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen gedacht werden muß, kommt dies beim involutionalen Typ wahrscheinlich nur ausnahmsweise vor.

Literatur
Dahl PR., Zalla M.J, and Winkelmann R.K (1996)
Localized involutional lipoatrophy: a clinicopathologic study of 16 patients.
J Am Acad Dermatol 35(4):523-528
Peters MS. and Winkelmann, R.K (1986)
The histopathology of localized lipoatrophy.
Br J Dermatol 114(1):27-36

Fall 3 M. Winzer, Westerstede
 

Nävuszellnävis vom Compoundtyp in Assoziation mit "primärem" extramammären Morbus Paget

Anamnese
Dieser 70-jährige Patient suchte wegen einer beidseitigen inguinalen Soor-Intertrigo hautärztlichen Rat. Bekannt ist ein systemischer Lupus erythematodes, der intern mit Kortikosteroiden behandelt wird.
Nebenbefundlich fällt der Dermatologin eine scheckig pigmentierte Makula am Mons pubis auf. Klinische Angabe: atypischer Nävuszellnävus.

Diskussion
Die Histogenese des "primären" in der Epidermis seinen Ursprung nehmenden extramammären Morbus Paget ist noch nicht abschließend geklärt. Diskutiert werden die Abstammung der neoplastischen Zellen aus dem Porusanteil apokriner Schweißdrüsen sowie die Proliferation intraepidermal gelegener pluripotenter Zellen.
Histopathologisch ist der "primäre" extramammäre Morbus Paget durch folgende Kriterien charakterisiert:

Als wichtigste histopathologische Differentialdiagnosen sind zu nennen:

Literatur
Ackerman A.B (1994)
Pagetoid Melanoma in situ vs Extramammary Paget’s disease in situ.
In: Ackerman AB (1994): Differential Diagnosis in Dermatopathologie IV.
Lea & Felbinger, Philadelphia, 118-121
 

Fall 4 M. Winzer, Westerstede
 

"Sekundärer" extramammärer Morbus Paget

Anamnese
Der 76-jährige Patient sucht den Dermatologen wegen einer scharf begrenzten Rötung an der Glans penis auf.
Dieser entnahm die vorliegende Stanzbiopsie unter der klinischen Verdachtsdiagnose einer Erythroplasie Querat.

Diskussion
Dem "sekundären" extramammären Morbus Paget liegt eine intraepidermale Ausbreitung eines benachbarten Adenocarcinoms zugrunde. Bekannt ist diese insgesamt sehr seltene Metastasierungsform bei Rectum-, Cervix- und Blasencarcinomen.
Die histopathologische Differenzierung zwischen dem "primären" und dem "sekundären" extramammären Morbus Paget ist im Einzelfall nicht immer möglich. Beide Erkrankungen haben große neoplastische Zellen mit zentralen runden Zellkernen (eulenaugenartig) und hellem Zytoplasma, die die Epidermis "pagetoid" durchsetzen.
Beim "sekundären" extramammären Morbus Paget dominieren bizarre intraepidermal gelegene Drüsenstrukturen, die das zugrundeliegende Adeno-carcinom repräsentieren, die neoplastischen Zellen sind sehr polymorph, bilden Spalträume zur Epidermis aus und häufig lassen sich ausgedehnte Mucinablagerungen nachweisen.
Auf dem Boden der oben genannten Kriterien mußte bei diesem Patienten ein "sekundärer" extramammärer Morbus Paget diagnostiziert werden. Daraufhin berichtete der Patient über eine 5 Jahre zurückliegende Harnblasencarcinom-Operation. Bei der operativen Revision wiesen die Urologen ein Rezidiv des Harnblasencarcinoms am Blasenstumpf nach, welches histologisch auch verifiziert wurde.

Literatur
Metcalf J.S, Lee R.E, Maize J.C (1985)
Epidermotropic urothelial carcinoma involving the glans penis.
Arch Dermatol 121: 532
Ackerman A.B (1993)
"Primary" Extramammary Paget’s Disease vs "Secondary" Extramammary Paget’s Disease.
In: Ackerman AB (1993): Differential Diagnosis in Dermatopathology III.
Lea & Felbinger, Philadelphia, 130-133

Fall 5 M. Winzer, Westerstede
 

Calcinosis cutis bei chronischer Niereninsuffizienz
(Calciphylaxis)

Anamnese
Eine 69-jährige Diabetikerin entwickelt an beiden Unterschenkeln prätibial scharf begrenzte, lividrote, z.T. blitzfigurenartige Areale, später entstehen zentrale Ulzerationen.

Diskussion
Eine generalisierte metastatische Calcinose mit auch radiologisch nachweisbaren Kalkablagerungen in verschiedenen Organen ist eine häufige Begleiterscheinung der Niereninsuffizienz. Am Hautorgan stellt die Verkalkung der Arterien mit klinisch sichtbaren, livedo-artigen Hautarealen und tiefgreifenden Nekrosen eine seltene und schwerwiegende Komplikation dar.
Histopathologisch zeigen die kutanen und subkutanen Arterien und Arteriolen eine charakteristische ausgedehnte anuläre Mediaverkalkung, die häufig von einer konzentrischen Intimaproliferation begleitet wird. Diese Veränderungen sind im vorliegenden Exzidat deutlich nachweisbar, zusätzlich auch extravasal gelegene Kalkablagerungen und Ausbildung einer septalen und lobulären Pannikulitis mit neutrophilen Granulozyten. Die stark eingeengten Gefäßlumina können thrombosieren und zu Hautnekrosen führen.
Die pathogenetischen Zusammenhänge sind wahrscheinlich multifaktoriell. Die eingeschränkte Nierenfunktion bedingt eine Phosphatretention, die Niereninsuffizienz wird häufig von einem sekundären Hyperparathyreoidismus begleitet, der das Kalzium-Phosphat-Produkt im Serum noch weiter erhöht.
Therapeutisch ist die Absenkung des Kalzium-Phosphat-Produktes durch Dialyse oder Gabe von Aluminiumhydroxid sinnvoll. Liegt ein Hyperparathyreoidismus vor, so scheinen die Patienten durch eine Parathyreoidektomie zu profitieren, wie Hafner und Mitarbeiter in einer großen, retrospektiven Studie dokumentieren konnten.

Literatur
Chan Y.L, Mahony J.F, Turner J.J, Posen S (1983)
The vascular lesions associated with skin necrosis in renal disease.
Br J Dermatol 109:85-95
Cockerell C.J, Dolan E.T (1992)
Widespread cutaneous and systemic calcification (calciphylaxis) in patients with acquired immunodeficiency syndrom and renal disease.
J Am Acad Dermatol 26:559-562
Hafner J, Keusch G, Wahr C et al. (1995)
Uremic small-artery disease with medial calcification and intima hyperplasia ( so called calciphylaxis): A complication of chronic renal failure and benefit from parathyroidectomy.
J Am Acad Dermatol 33:954-962
Tada J, Torigos R, Shimoe K, Ohara S, Arata J, Ashizawa K (1991)
Calcium depositionin the skin of a hemodialysis patient with widespread skin necrosis.
Am J Dermatopathol 13:605-610
Zouboulis C.C, Weihe J, Gollnick H, Mülleneisen N.K, Harwig S.K, Neumayer H.H, Orfanus C.E (1990)
Calcinosis cutis: Kutane Manifestationen generalisierter Kalzinose bei renalem Hyperparathyreoidismus.
Hautarzt 41:212-217

Fall 6 M. Winzer, Westerstede
 

Epitheloides Schwannom

Unter der klinischen Verdachtsdiagnose eines Lipoms oder einer Zyste wird vom Rücken einer 68-jährigen Frau ein gut verschieblicher bohnengroßer Tumor entfernt.

Diskussion
Schwannome sind gutartige Proliferationen der Nervenscheiden. In den typischen und häufigen Fällen bestehen diese aus palisadenartig angeordneten Spindelzellen, deren Zytoplasma die sogenannte Verocay bodies ausbilden, das Stroma ist mucinös.
Die epitheloiden Schwannome stellen eine extrem seltene Variante dar.
Es handelt sich um gut abgrenzbare, von einer bindegewebigen Kapsel umgebene Neoplasien. In einer fibrillären und z.T. auch mucinösen Matrix liegen monomorphe epitheloide Zellen mit hell-eosinophilem Zytoplasma und zentral gelegenen runden und ovalen Zellkernen. Mitosen oder Zellatypien sind nicht charakteristisch für diesen benignen und meist gefäßreichen Nervenscheidentumor.
Der hier vorliegende Fall hat prominente Gefäßstrukturen mit einem sklerotischen perivaskulären Stroma wie auch die sogenannten "ancient schwannomas".

Immunhistochemie
Immunhistologisch sind die epitheloiden Schwannome S-100-Protein-positiv sowie LEU-7 (CD57)-positiv und HMB-45-negativ.

Literatur
Fisher C, Chappell M.E, Weiss S.W (1995)
Neuroblastoma-like epitheloid schwannoma.
Histopathology 26:193
Smith K, Mezebish D, Williams J.P et al. (1998)
Cutaneous epitheloid schwannomas: a rare variant of a benign peripheral nerve sheath tumor.
J Cutan Pathol 25:50-55
 

Fall 7 Ch. Rose, Würzburg

Cholesterinkristallembolie

Klinik
Ein 70jähriger Mann wird mit zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes und progredienter Niereninsuffizienz stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht an beiden Beinen eine Livedo reticularis mit zentraler Ausbildung von Hautnekrosen, die sehr schmerzhaft sind. Seit Jahren ist eine koronare Herzerkrankung und ein abdominales Aortenaneurysma bekannt. Unter der klinischen Verdachtsdiagnose einer Vaskulitis erfolgt eine Probebiopsie.

Histologie
in an der Dermis-Subcutis-Grenze gelegenes arterielles Gefäß zeigt im Lumen Kristallücken umgeben von einigen Makrophagen und Fibrin. Die Epidermis ist abschnittsweise nekrotisch ohne Entzündungreaktion.

Besprechung
Cholesterinkristallembolien stammen aus rupturierten atheromatösen Beeten größerer Arterien. Voraussetzung ist somit eine fortgeschrittene atherosklerotische Gefäßerkrankung bei meist höherem Patientenalter. Nur selten treten die Cholesterinembolien spontan auf, meistens geht eine Angiographie, ein kardiovaskulärer Eingriff oder ein Bauchtrauma voraus. Auch nach einer Antikoagulation und Fibrinolyse wurden Cholesterinembolien gesehen [1,2]. Die klinische Manifestation richtet sich dabei nach den verschlossenen Gefäßen und kann alle Organsysteme betreffen. An der Haut zeigt sich bei ausgeprägtem Befall eine Livedo reticularis, bei lokalisierten Infarkten finden sich akrale Ulzera [3]. Typisch sind starke Schmerzen. Oftmals betroffen sind auch die Nieren, der Gastrointestinaltrakt und das ZNS. Die Prognose ist sehr schlecht und auch in diesem Fall verstarb der Patient 4 Wochen nach stationärer Aufnahme trotz intensiv-medizinischer Betreuung an einem Multiorganversagen. Klinisch wird die Erkrankung häufig nicht erkannt und nur in ca. einem Drittel der Fälle korrekt vor dem Tod gestellt.
Histologisch beweisend ist ein verschlossenes arterielles Gefäß, in dessen Lumen spitze Kristallücken umgeben von Makrophagen und mehrkernigen Riesenzellen zu sehen sind. Die Cholesterinkristalle werden während der Gewebsaufarbeitung bei der Entfettung herausgelöst und sind deshalb nur als spitze Lücken indirekt erkennbar.

Literatur
Diem E, Tanew A, Rappersberger K (1988)
Cholesterolembolisation unter Antikoagulantien- Behandlung.
Hautarzt 39:281-285
Balestra B, Radaelli A, Noseda G (1994)
Cholesterinembolien - eine teure Rechnung nach erfolgreicher Fibrinolyse.
Schweiz Med Wochenschr 124:2046-2048
Wolter M und Marsch W.C (1990)
Rankenförmige Livedo - akutes Leitsymptom einer kutanen Cholesterinembolie.
Dtsch Med Wschr 115:452-455
 

Fall 8 W. Bräuninger, Mainz

Bromoderma tuberosum

Klinik
11 Jahre alte Patientin mit therapierefraktärer schwerer Epilepsie, seit drei Monaten unter Bromidtherapie wesentlich seltenere Krampffrequenz. Jetzt über drei Monate sich langsam entwickelnder etwa fünfmarkstückgroßer plattenartig erhabener Tumor mit krustöser Oberfläche am rechten Unterschenkel prätibial, weitere Hautveränderungen fanden sich zum Zeitpunkt der Biopsie nicht.

Histologie
Die PE zeigt eine ausgeprägte Papillomatose mit pseudpoepitheliomatöser Hyperplasie unter Einschluß von Krypten angefüllt mit parakeratotischen Hornmassen, Zelltrümmer und zahlreichen eosinophilen Granuzlozyten. Außerdem eine Fibrosierungszone in der Dermis mit kleinen riesenzellhaltigen Granulomen.

Kommentar
Bei Kenntnis der Klinik und entsprechenden anamnestischen Angaben ist die Diagnose natürlich auch ohne die Histologie zu stellen, das histologische Bild selbst ist nicht spezifisch, eine Paracoccidioidomycose kann ein identisches Gewebsbild zeigen und ist nur durch eine PAS- bzw. Grocott-Färbung abzugrenzen.

Fall 9 a+b W. Bräuninger, Mainz

Epitheloides Hämangiom

Klinik
34-jährige Patientin. Die anamnestischen Angaben waren vage (Monate bis ca. 1 Jahr). Leicht blutende knapp linsengroße Knötchen im Bereich der rechten Ohrmuschel sowie retroaurikulär, teilweise krustös bedeckt.

Histologie
Die beiden Schnitte zeigen offensichtlich unterschiedliche Stadien der gleichen Diagnose, wobei die Läsion 1403 einen mehr granulomatösen Aspekt mit einem hohen Anteil an Eosinophilen zeigt. Demgegenüber zeigen die Schnitte unter 1404 deutlicher den angiomatösen Charakter mit zahlreichen Gefäßkonvoluten, auch hier nach wie vor ein hoher Anteil von eosinophilen Granulozyten.

Kommentar
Wie auch in anderen bisherigen Beschreibungen sind die Veränderungen meist im Ohrbereich lokalisiert. Pathogenetisch wird eine persistierende Stichreaktion diskutiert, auch eine Reaktion auf eine Aurikuloakupunktur wäre aufgrund der Lokalisation denkbar. Im vorliegenden Fall fanden sich anamnestisch keine Hinweise. Die übrigen Knötchen sind jetzt innerhalb eines halben Jahres ohne weitere spezifische Therapie weitgehend rückgebildet.
 
 

Fall 10 W. Bräuninger, Mainz
 

Angiozentrisches T-Zell-Lymphom

Klinik
76-jähriger Patient, ausgeprägte Kachexie. Anamnestisch Zustand nach Schilddrüsenkarzinom, seit zehn Jahren Vollremission. Am Thorax mehrere aggregierte fibrinös belegte Ulzerationen, sowie hiervon ausgehend disseminiert teils krustös bedeckte, teils rein kutane linsen- bis erbsgroße Knötchen.

Histologie
Im vorliegenden Schnitt findet sich unter einer ausgeprägt hämorrhagisch fibrinös durchsetzten Keratose eine ausgeprägte pseudoepitheliomatös akanthotisch verbreiterte Epidermis. Periadnexiell und perivaskulär ausgedehnte Fibrinexsudationen mit zahlreichen Kerntrümmern durchsetzt. Weiterhin hier mäßig dichte Infiltrate aus überwiegend blastären Zellen mit prominenten Nukleoli und auch einigen Mitosebildern die Gefäßwände infiltrierend.

Immunhistochemie
Immunhistochemisch zeigen sich die Infiltratzellen als nahezu ausschließlich CD 3-positiv mit hohem Proliferationsindex, CD 20-positive Zellen kommen nahezu nicht zur Darstellung.

Kommentar
Im vorliegenden Fall kann sowohl die ausgeprägte epitheliale pseudoepitheliomatöse Hyperplasie mit atypischen Epidermalverbänden bis ins tiefe Corium diagnostisch in die Irre führen, wie auch das relativ spärliche Infiltrat in Relation zu der deutlichen Gewebsdestruktion. Neben den Hautveränderungen entwickelten sich Innenorganveränderungen insbesondere in Leber und Lunge, die rasch zum Tod des Patienten führten. Auch der vorliegende Krankheitsfall zeigt die Diagnose im Spannungsfeld zwischen maligner Granulomatose und malignem Lymphom.
 

Fall 11 W. Bräuninger, Mainz

Scabies

Klinik
63-jähriger Patient seit ca. einem Vierteljahr stammbetontes papulöses Exanthem.

Histologie
Im oberen und mittleren Corium, teils diffuse, teils perivaskulär akzentuierte lympho-histiozytäre Infiltrate mit einem hohen Anteil von eosinophilen Granulozyten durchmischt. Diagnostisch wegweisend Nachweis einer Scabiesmilbe im Zentrum der Läsion intra/subcorneal.

Kommentar
Die Diagnose Scabies ist histologisch nur bei positivem Milbennachweis sicher zu stellen. Die weibliche Milbe ist so groß, daß im vorliegenden Fall nach Diagnosestellung noch weitere elf gleichwertige Schnittpräparate angefertigt werden konnten.

Fall 12 W. Bräuninger, Mainz
 

Angiosarkom

Klinik
63-jährige Patientin seit 3 Monaten wachsendes Tumor am Hinterkopf, bei Aufnahme ca. 8 cm im Durchmesser, knotig erhaben von weicher Konsistenz mit Krusten bedeckt. Weiterhin mehrere bis pflaumengroße derbe Lymphknoten loco regionär. einer dieser Knoten war excidiert worden, histopathologisch konnte lediglich ein klein- und rundzelliger Tumor diagnostiziert werden, außer Vimentin zeigte sich keine Expression eines wegweisenden immunhistologischen Markers bei einem Proliferationsindex von ca. 50 % MIB-1-positiven Zellen. Die vorliegende Histologie wurde jetzt von dem Tumor occipital entnommen.

Histologie
Unter intakter, verdünnt ausgezogener Epidermis findet sich über die ganze Schnittbreite dicht gepacktes Tumorsubstrat aus schmalen, teils miteinander anastomosierenden Strängen von Zellen mit unterschiedlich geformten chromatindichten Kernen, teils prominenten Nukleoli, vereinzelt mehrkernigen Riesenzellen und zahlreichen Mitosebildern. Häufig finden sich innerhalb der Tumorformationen kleine schlitzförmige Hohlräume, teils mit Erythrozyten angefüllt, daneben auch innerhalb der Tumorstränge fragmentierte Erythrozyten und einzelne PAS-positive Globuli.

Immunhistochemie
Immunhistochemisch bestätigt sich die hohe Mitoserate mit einem Anteil von über 30 % MIB-1-positiven Zellen, große Teile des Tumors exprimieren Vimentin, herdförmig Faktor 8, CD 34 nur die tumorassoziierten Gefäßstrukturen.

Kommentar
Der vorliegende Fall illustriert die Schwierigkeit einer Diagnose aus Metastasen, wo für die Histogenese wesentliche Marker oftmals nicht mehr exprimiert werden und auch kein charakteristisches histomorphologisches Gewebsbild mehr vorliegt.

Fall 13 W. Weyers, Freiburg

Morbus Grover

Das Präparat zeigt eine psoriasiforme Epidermishyperplasie sowie eine suprabasale Spaltbildung mit akantholytischen und vereinzelten dyskeratotischen Keratinozyten und einer darüberliegenden Parakeratosesäule. Zusätzlich sieht man in der Nachbarschaft dieses Areals einen langgestreckten Parakeratosehügel.

Eine Interface-Dermatitis liegt nicht vor, so daß die klinische Verdachtsdiagnose einer Pityriasis lichenoides auszuschließen ist. Die Assoziation der suprabasalen Akantholyse mit vereinzelten Dyskeratosen, Parakeratose und Epidermishyperplasie spricht gegen einen Pemphigus vulgaris. Ein Morbus Hailey-Hailey liegt nicht vor, da die Akantholyse auf die untere Epidermis beschränkt ist. Zudem ist der Zellzusammenhalt in der akantholytischen Zone vollständig aufgehoben, während beim Morbus Hailey-Hailey nicht-desmosomale Zellverbindungen erhalten bleiben. Gegen einen Morbus Hailey-Hailey und einen Pemphigus spricht auch die geringe Ausdehnung des akantholytischen Prozesses.

Der Befund ist charakteristisch für die fokale akantholytische Dyskeratose, ein unspezifisches histopathologisches Muster, das bei verschiedenen Hautkrankheiten und manchmal auch in klinisch unveränderter Haut beobachtet werden kann. Die fokale akantholytische Dyskeratose ist der entscheidende histopathologische Befund bei Morbus Darier und Morbus Grover. Beide Krankheiten sind histopathologisch nicht immer voneinander abzugrenzen. Im Gegensatz zum Morbus Grover sieht man beim Morbus Darier meistens mehrere Foci von akantholytischer Dyskeratose in einer Biopsie. Der Morbus Grover ist vom Morbus Darier ferner durch das zusätzliche Vorkommen von Spongiose, Erosionen und Krusten zu unterscheiden.

Da die akantholytische Dyskeratose im vorliegenden Präparat auf einen isolierten Focus beschränkt und mit einem langgestreckten Parakeratosehügel assoziiert ist, kann die Diagnose eines Morbus Grover gestellt werden. Diese Diagnose paßt gut zur klinischen Beschreibung multipler, flacher, leicht schuppender Papeln am Stamm eines älteren Patienten.

Literatur
Ackerman AB (19972)
Focal acantholytic dyskeratosis
Arch Dermatol, 106:702-706
Ackerman AB, Jacobson M, Vitale P (1991)
Clues to diagnosis in dermatopathology
Chicago: AFCP Press, 45-48
 

Fall 14 W. Weyers, Freiburg

Leishmaniose

Das Präparat zeigt eine pseudocarcinomatöse Epitelhyperplasie mit kleinen Abszessen neutrophiler Granulozyten innerhalb des Follikelepithels und multiple Granulome in der gesamten Dermis, umgeben von einem dichten lymphoplasmazellulären Infiltrat. Vereinzelt lassen sich in Histiozyten kleine, monomorphe blaugraue Globuli nachweisen.

Die Dichte des lymphoplasmazellulären Infiltrates spricht gegen das Vorliegen einer tuberkuloiden Rosazea oder einer Lepra. Befunde, die auf eine Rosazea (Follikelbezug) oder Lepra (längliche Granulome, Histiozyten mit reichlich blaugrauem Zytoplasma) hinweisen würden fehlen.

Die Epithelhyperplasie läßt an eine atypische Mykobakteriose denken. Die starke Plasmazellbeteiligung am Infiltrat und das Fehlen zentraler Nekrosen sprechen jedoch gegen eine Infektion durch Mykobakterien.

Eine noduläre bis diffuse granulomatöse Dermatitis mit starker Plasmazellbeteiligung ist charakteristisch für die chronische kutane Leishmaniose, die sich durch fokalen Nachweis von Leishmanien innerhalb von Histiozyten sichern ließ.

Literatur
Ackerman AB, Chongchitnant N, Sanchez J, Guo Y, et al. (1997)
Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases
2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 472-475

Fall 15 J. Schaller, Duisburg

Langerhans-Histiozytose bei einer älteren Frau

Anamnese
76-jährige Patientin, seit ca. 3 - 4 Monaten im Bereich der intertriginösen Areale, insbesondere submämmär, nässende, erythematöse, teils erosive, teils krustige Hautveränderungen.

Apparative Untersuchungsbefunde
Sonographie, Skelettszintigraphie, Beckenstanze, Schädel-CT, Abdomen-CT, Mammographie unauffällig. Im Thorax-Röntgen Indurationen beider Oberfelder, Computertomographisch entsprechend narbig schrumpfenden Veränderungen, wobei die Parenchymveränderungen beider Lungen auch vereinbar wären mit einer Retikulose.

Histologischer Befund
Parakeratotisch verhornte, teils krustig bedeckte, spongiotische Epidermis. Unmittelbar subepidermal ein dichtes, bandförmiges Infiltrat histiozytärer Zellen mit großen, unregelmäßigen, teils nierenförmigen Kernen, deutlicher Epidermotropismus.

In der Immunhistochemie reagieren diese Zellen mit S100 und CD1a. Elektronenmikroskopisch
( Institut für Pathologie der Universität Essen) Nachweis typischer Doppelmembranen.

Therapie und Verlauf
Da eine Lungenbiopsie von der Pat. abgelehnt wurde, mußte zunächst lediglich von einer rein cutanen Manifestation ausgegangen werden. Aus diesem Grund wurde zunächst eine Therapie mittels Bade-PUVA sowie topischen Glucocorticoiden durchgeführt. Unter dieser Therapie waren die Hauterscheinungen rasch rückläufig, eine weitere Einschränkung der Lungenfunktion konnte nicht nachgewiesen werden. Bis zum heutigen Zeitpunkt ist eine weitere systemische Organmanifestation nicht nachweisbar.

Kommentar
Eine Langerhanszell-Histiozytose im höheren Erwachsenenalter ist ausgesprochen selten. In der Regel manifestiert sie sich zunächst an der Haut, eine Systembeteilung ( Skelett, ZNS, Lunge, Leber ) kann jedoch folgen. Neben dem typischen klinischen Bild mit bräunlich-erythematösen, erosiven, krustig belegten Hautveränderungen im Bereich der Intertrigines werden Ekzembilder, papulöse Effloreszenzen und ulcerierte Knoten beschrieben. Bei einem rein cutanen Befall wird eine PUVA-Therapie, eine Radiatio oder eine lokale Therapie mit Chlormetin angewandt, bei Systembeteiligung eine Mono-Chemotherapie ( Äthoposid, MTX, Vinblastin ) oder ein Therapieversuch mit Thalidomid empfohlen. Die Prognose ist abhängig vom Grad des Organbefalls.

Histologische Differentialdiagnosen
Aufgrund des eindeutigen Infiltrates mit den typischen Langerhanszellen ist lediglich eine maligne Histiozytose durch elektronenmikroskopische Untersuchung und fehlende Birbeck-Granula abzugrenzen.

Literatur
Helm KF, Lookingbill DP, Marks JG (1993)
A clinicae and pathologic study of histiocytosis X in adults.
J Am Acad Dermatol 29:166-70
Mejia R, Jaculeen AD, Roberts R et al. (1997)
Langerhans`cell histiocytosis in adults
J Am Acad. Dermatol 37:314-7
Gerlach B, Stein A, Fischer R et al. (1998)
Langerhanszell-Histiozytose im Alter
Hautarzt 49:23-30
 

Fall 16 J. Schaller, Duisburg
 

Primär cutanes muzinöses Karzinom

Klinische Angaben
68- jähriger Patient. Seit ca. 2 Jahren langsam wachsender subcutaner Tumor im Halsbereich.

Histologischer Befund
Gut umschriebener, cutan-subcutaner Tumor.
In ein von feinen Bindegewebssträngen septiertes, seenartiges, myxoides Stroma eingelagert unregelmäßige epitheliale Inseln. Diese bestehen aus monomorphen, kuboidalen Zellen mit hyperchromatischen rundlich-ovalen Kernen, teils vacuolisiertes Zytoplasma. Vereinzelt nicht atypische Mitosen. Angedeutet gangartige Strukturen.

Kommentar
Das primär cutane muzinöse Karzinom ist ein seltener Tumor aus der Gruppe der niedrig malignen Schweißdrüsenkarzinome. Bevorzugte Lokalisation ist das Gesicht, insbesondere die Augenlider. Klinisch imponiert es als langsam wachsender, hautfarben bis bläulich-rötlicher, meist derber, cutan oder subcutaner Knoten mit einem Durchmesser zwischen 1 und 12 cm. Lokalrezidive werden in etwa 30 % beobachtet, Lymphknotenmetastasen in etwa 10%, Fernmetastasen wurden bisher nur in zwei Fällen beschrieben. Das histologische Bild ist charakteristisch. Differentialdiagnostisch müssen Metastasen eines muzinösen Karzinoms ( Brust, Magen-Darm-Trakt, Harnblase, Prostata), die histologisch und immunhistochemisch nicht mit Sicherheit zu differenzieren sind, ausgeschlossen werden.

Literatur:
Karimipour D J, Johnson TM, Kang S et al. (1996)
Mucinous carcinoma of the skin.
J Am Acad Dermatol 34:323-6
Pilgrim JP. Et al. (1985)
Primary mucinosis carcinoma of the skin with metastases to the lymph nodes.
Am J Dermatopathol. 7:461-469
Requena L, Kiryu H, Ackermann AB (1998)
Neoplasms with apocrine differentiation.
Lippincott-Raven 307-347
 
 

Fall 17 H. Kutzner, Friedrichshafen

Erworbene, exogene Ochronose

Kommentar
Charakteristisches histologisches Bild: im oberen Korium gruppiert liegende, gräulich-basophil tingierte feinfiedrige kollagene Fasern. Im Papillarkörper leicht verklumpt erscheinende gelblich-bräunliche ("bananenartig" gebogene) "ochronotische" Fasern. Vereinzelt Makrophagen.

Im Gegensatz zur Alkaptonurie-assoziierten Ochronose handelt es sich im vorliegenden Fall um eine exogen induzierte, durch Bleichmittel hervorgerufene, (kosmetische) Ochronose-Variante, die besonders häufig bei Dunkelhäutigen auftritt. Ätiopathogenese: Möglicherweise (nicht eindeutig bewiesen) blockiert das in Bleich-Cremes enthaltene Hydrochinon die gewebeständige Homogentisinsäure-Oxydase des Papillarkörpers. Folglich kommt es zu einer Ansammlung und Ablagerung von Homogentisinsäure-Polymerisaten. Andere Theorien: Zerfallsprodukte veränderter kollagener Fasern. Alterierte elastische Fasern.

Literatur
Haas N et al. (1988)
Ochronoseartige Pigmentierung nach hydrochinonhaltiger Bleichcreme bei einer Schwarzafrikanerin.
Akt Dermatol 14:173-176

Fall 18 H. Kutzner, Friedrichshafen

Erythrasma

Kommentar
Klassisches klinisches Krankheitsbild, welches mikroskopisch-histologisch den sog. "invisible dermatoses" zugerechnet wird, d.h. für den Kliniker einfach, für den Histologen manchmal nur mühsam erkennbar (bzw. oft verkannt!).

Histologischer Hinweis
Fokal verdichtetes Str.corneum, welches zudem leicht abgeflacht erscheint. An diesen sehr schmalen Stellen erkennt man bei höherer Vergrößerung kleinste Bakterienkolonien fädchenförmiger und coccoider Erreger. An sich schon in der H&E-Färbung erkennbar. Günstiger: PAS. Besonders sensitiv (aber nicht spezifisch): immunhistochemische Darstellung mit dem kreuzreagierenden Antikörper Anti-Mycobacterium bovis BCG, der verschiedenartige Bakterien und Pilze markiert. Nur sehr spärliches inflammatorisches Infiltrat.

Literatur
Requena L, Sanchez Yus E (1991)
Invisible dermatoses.
Int J Dermatol 30:552-557
 
 

Fall 19 H. Kutzner, Friedrichshafen
 

Pustulöse Tinea superficialis

Markante histologische Kriterien:

Fall 20 H. Kutzner, Friedrichshafen

Bullöse Tinea superficialis

Diese feingewebliche Variante der Tinea superficialis (welche besonders häufig während der heißen Jahreszeit beobachtet werden kann) könnte auf die zusätzlichen Einflüsse von Hitze, Irritation etc. zurückgeführt werden. Die Art der Blasenbildung ist oft spongiotisch-vesikulär, aber auch subepidermal-korial. Die gelegentlich dichte entzündliche Infiltration kann irreführend sein. Auch hier sind wesentliche diagnostische Hinweise das Vorkommen neutrophiler Granulozyten und die kompakte Hornschicht. Gelegentlich sind derartige Tinea-Formen bereits mit topischen Antimykotica anbehandelt. In derartigen Fällen ist die Zahl der Hyphen und Sporen oft minimal.

Fazit für die Praxis: Unklare inflammatorische Dermatosen auf jeden Fall immer PAS färben!
 
 

Fall 21 H. Kutzner, Friedrichshafen
 

Bullöses Pemphigoid (21A) mit urtikariellem

Prodromalstadium (21B)

Das bullöse Pemphigoid als klassische bullöse Immun-Dermatose kann gerade in den sehr frühen, klinisch oft verkannten Stadien auch histologisch zu ganz erheblichen diagnostischen Fehlschlüssen verleiten. Klinisch finden sich in den Frühstadien des BP gelegentlich urtikarielle, juckende Plaques sowie serpiginöse und figurierte Erytheme, die differentialdiagnostisch nicht unbedingt an eine bullöse Dermatose denken lassen.

Wichtige histologische Merkmale dieses Prodromalstadium (urtikarielles Frühstadium) des BP sind:

Literatur
Ackerman AB, Ragaz A (1984)
The lives of lesions. Chronology in dermatopathology. Pp 20-27.
Masson

Fall 22 H. Kutzner, Friedrichshafen

Impetigo contagiosa

Histologisch nicht immer einfach, da vereinzelte akantholytische Zellen und ein gelegentlich abgelöstes Blasendach ein pemphigus-artiges Bild vorgaukeln können. Das Vorkommen neutrophiler Granulozyten intraepidermal/subcorneal ist fast immer mit milder Akantholyse assoziiert. Insofern stellt gerade die subcorneale Akantholyse kein spezifisches Pemphigus-Kriterium dar.

Für die bakteriell bedingte Impetigo contagiose sprechen folgende Merkmale:

Literatur
Coskey RJ, Coskey LA (1987)
Diagnosis and treatment of impetigo.
J Am Acad Dermatol 17:62-63
 

Fall 23 H. Kutzner, Friedrichshafen
 

Pemphigus foliaceus

Die Diagnose läßt sich leicht stellen, wenn man Klinik, Histologie und Immunfluoreszenz-Mikroskopie komplett vorliegen hat. Das histologische Bild allein (H&E Schnitt) ist aber nicht spezifisch, da das Symptom der "nackten Epidermis" ( = subcorneale akantholytische Blasenbildung mit abgelöster oberer Epidermisschicht) bei unterschiedlichen Dermatosen beobachtet werden kann:

Fall 24 H. Kutzner, Friedrichshafen
 
Pemphigus vulgaris

Markant ist die in einer epidermalen Ebene erfolgte akantholytische Blasenbildung, die also keineswegs transepidermal von basal nach subcorneal verläuft. Ein derartiger transepidermaler Blasentyp ist eher für den M. Hailey-Hailey charakteristisch. Ein weiteres distinktes H&E-Merkmal des P. vulgaris ist die Einbeziehung des Adnex-Epithels: hier verläuft der akantholytische Blasenspalt z.T. den Adnex-Strukturen folgend senkrecht in die Tiefe. Dieses Merkmal kann hilfreich sein bei partiell abgelöster Epidermis oder epidermalem Blasendach.
 

Fall 25 H. Kutzner, Friedrichshafen

Lichen aureus

Egal wie man diese Dermatose schließlich nennt, hier sollte der Dermatohistologe auf jeden Fall primär an eine der wichtigsten Differentialdiagnosen denken, welche sich in diesem Stadium mit konventinellen lichtmikroskopischen Methoden allenfalls vermuten, nicht aber beweisen läßt: die seltene Frühform der "hämorrhagischen" Mycosis fungoides, welche das feingewebliche Muster der Gruppe hämorrhagisch-pigmentärer Dermatosen nachahmt. Besonders bei unklarer Klinik sollte daran gedacht werden!

Letztendlich handelt es sich hier aber um ein quantitatives Problem: die Gruppe der hämorrhagisch-pigmentären Dermatosen weist als gemeinsamen Nenner eine hämorrhagische bandförmig-lichenoide subepidermale Infiltratzone auf, die beim Lichen aureus besonders zelldicht ist. Markant ist für den Lichen aureus ein schmaler "entzündungszell-freier" subepidermaler Kollagenstreifen, der bei den anderen Vertretern dieser Gruppe fehlen soll: hier greift das entzündliche Infiltrat z.T. ekzemartig auf die Epidermis über. Trotz erheblicher Erythrozytenextravasate liegt keine leukozytoklastische Vaskulitis vor (über das gelegentliche Vorkommen einer lymphozytären Vaskulitis wird noch gestritten). Irreführend kann die in Frühstadien noch minimale Hämosiderin-Ablagerung sein. Trotzdem kann zur Bestätigung der Diagnose die Eisenfärbung in allen Stadien hilfreich sein – besonders aber im hämosiderin-reichen Spätstadium ("Das Blaue Band"). Die epidermale Beteiligung ist beim Lichen aureus in der Regel minimal. Die Abgrenzung der progressiven Pigmentpurpura ist histologisch nicht immer möglich, da erhebliche feingewebliche Überlappungen vorkommen – hier ist, wie so oft, die Klinik entscheidend!

Hämorrhagische bandförmig-lichenoide lymphozytäre Infiltration – ein histologisches Muster (Spektrum) bei:

Fall 26 H. Kutzner, Friedrichshafen
 

Kutane Sinushistiozytose

(Kutane Form der Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie (SHML) Rosai-Dorfman)

Trotz ihres suggestiven Namens ist die ursprünglich von dem Franzosen Destombes beschriebene SHML Rosai-Dorfman keine ausschließlich nodale Erkrankung: schon bald nach ihrer Beschreibung war klar, daß extranodale Manifestationen (besonders kutane Läsionen) zum klinischen Spektrum gehören – aber oft wenig Beachtung finden. Tatsächlich können extranodale Manifestationen der SHML dem nodalen Befall oft etliche Monate vorausgehen – wahrscheinlich gibt es sogar nicht wenige Fälle, in denen extranodale Läsionen die einzigen Krankheitsmanifestationen bleiben, und ein Befall der Lymphknoten nie eintritt. In jüngerer Zeit sind aus der letztgenannten Gruppe (d.h. Fälle mit ausschließlich kutanem Befall) wiederholt Fallbeschreibungen veröffentlicht worden, so daß man spekulativ von einer seltenen kutanen Histiozytose (d.h. einer letztendlich noch unklaren reaktiven histiozytären Proliferation im Hautkompartiment) und weniger von einer Erkrankung der Lymphknoten ausgehen könnte. Bis auf weiteres sollte man jedoch daran festhalten, auch die ausschließlich kutanen Formen zur Entität der SHML zu zählen. Dementsprechend ist nach Lymphknotenmanifestation etc. klinisch zu fahnden. Das klinische Bild ist vielgestaltig: der Dermatologe sieht besonders häufig unterschiedlich große Hautknötchen mit rötlich-gelber, zT auch brauner Tingierung – wie man es an sich auch von einer Histiozytose erwarten kann. Daneben können sich auch schuppende Erytheme und andere seltene Effloreszenzen finden.

Das Besondere der SHML sind große blasse Zellen mit hellem Zytoplasma und gleichförmig runden Kernen. Diese Zellen bilden nicht selten größere Rasen, welche von einem lympho-plasmozellulären Infiltrat umgeben und durchsetzt sind. Nicht selten finden sich im Zytoplasma der großen histiozytären Zellen scheinbar intakte Lymphozyten und Plasmazellen (welche offensichtlich völlig intakt durch die Zellen hindurchwandern – daher die Bezeichnung EMPERIPOLESIS). Tatsächlich handelt es sich aber um phagozytierte Rundzellen – trotzdem ist das feingewebliche Bild der Emperipolesis sehr distinkt. Vor allem dann, wenn man zusätzlich immunhistochemische Färbungen mit anti-S100 durchführt: typischerweise sind die großen klaren Zellen der SHML immer und sehr kräftig S100-positiv (aber CD1a negativ!). Andere histiozytäre Marker werden unterschiedlich stark exprimiert, was letztendlich für die Diagnose nur bedingt hilfreich ist. Ein weiteres distinktes Merkmal der kutanen SHML sind "Pseudo-Sinus", d.h. erweiterte Lymphgefäße, die von Lymphozyten und Plasmazellen wie ausgestopft erscheinen. S100-positive kutane Histiozytosen galten lange als Rarität – wahrscheinlich wurden viele auch als Formen der Langerhans-Histiozytose fehldiagnostiziert. Seit Einführung eines paraffingängigen CD1a Antikörpers setzt sich immer mehr die Erkenntnis durch, daß es neben der Gruppe der LZH (zu der man auch verschiedene indeterminierte Histiozytosen etc. zählen kann) eine zweite Gruppe CD1a-negativer / S100-positiver (reaktiver) Histiozytosen gibt, zu denen letztendlich wohl auch die kutane SHML gezählt werden muß.

Literatur
Chu P, LeBoit PE (1992)
Histologic features of cutaneous sinus histiocytosis (Rosai-Dorfman disease)
J Cutan Pathol 19:201-206

Fall 27 H. Kutzner, Friedrichshafen
 

Desmoplastisches Trichoepitheliom mit Naevuszellnaevus

An sich ein klassisches Desmoplastisches Trichoepitheliom – mit der Besonderheit, daß dieser gutartige Adnextumor hier mit einem NZN assoziiert ist. Kalzifizierungen, metaplastische Ossifikationen und vor allem Fremdkörpergranulome (auf dem Boden rupturierter Mikrozysten) sind andere histologische Phänomene, die sich gelegentlich in DT beobachten lassen.

Literatur
Brownstein MH, Starink TM (1987)
Desmoplastic trichoepithelioma and intradermal nevus: a combined malformation.
J Am Acad Dermatol 17:489-492
 
 

Fall 28 H. Kutzner, Friedrichshafen

Merkel-Zell Karzinom (MZK)

Ein aggressiv wachsender (oft metastasierender) Tumor, der (ähnlich dem nicht verwandten Atypischen Fibroxanthom) eindeutig die licht-belasteten und licht-geschädigten Hautpartien älterer Menschen bevorzugt – d.h. vor allem die Kopf-Hals-Partie.

Immer wieder wird daraufhingewiesen, daß Merkelzell-Karzinome (MZK) häufig als lymphoblastische Lymphome fehldiagnostiziert werden – das Umgekehrte scheint wohl eher der Fall zu sein, da das distinkte feingewebliche Bild der MZK mittlerweile wohl bekannter ist als das der lymphoblastischen Lymphome. Trickreich allerdings kann sich die feingewebliche Abgrenzung von kutanen Metastasen neuroendokriner Karzinome (APUD-System, Lunge etc.) gestalten. Unterschiedliche immunhistochemische Marker-Panels sollen hier hilfreich sein. Skepsis ist allerdings angebracht: Es besteht eine weitverbreitete und berechtigte Auffassung, daß sich kutane MZK nicht eindeutig in jedem Fall (zumindest in paraffin-eingebettetem Material) von vergleichbaren neuroendokrinen kutanen Karzinom-Metastasen abgrenzen lassen. Entsprechende Vorsicht ist daher angebracht.

Markante Mermale des Merkel-Zell Karzinoms:

Fall 29 H. Kutzner, Friedrichshafen
 

Zellreicher blauer Nävus ("Neuronävus Masson")

Diese zellreiche Variante dermaler blauer Nävi findet sich vor allem im Beckengürtel und wird nicht selten unter der Verdachtsdiagnose eines Malignen Melanoms exzidiert.

Histologisch dominiert die Hantel- oder Eieruhr-Form eines taillierten blassen pigmentierten dermalen Tumors. Oft (aber nicht immer!) erkennt man zwei unterschiedliche Zellpopulationen (biphasisches Muster): zentral gelegene blasse, faszikulär aggregierte spindelige Zellen u n d peripher gelegene pigmentierte Nävomelanozyten und Melanophagen. Mitosen und Pyknosen sind extrem selten: Sollten sich in einem vergleichbaren Tumor zahlreiche Mitosen, atypische Mitosen, Pyknosen und Nekrosen finden, muß von einem malignen blauen Nävus ausgegangen werden! In großen blauen Nävi, zu denen gerade diese Form des zellreichen blauen Nävus zählt, sind pseudovaskuläre Einblutungen nicht ungewöhnlich – und sollten nicht als Malignitätskriterium verwendet werden.

Literatur
Gartmann H (1965)
Neuronaevus bleu Masson.
Arch Klin Exp Dermatol 221:109-121
Kuhn A et al. (1988)
Malignant blue nevus with metastases to the lung.
Am J Dermatopathol 10:436-441
Temple-Camp CRE et al. (1988)
Benign and malignant cellular blue nevus.
Am J Dermatopathol 10:289-296